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员工工伤伤残鉴定申请书怎么写_伤残申请书写作模式

时间:2017-07-25来源:海达范文网

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  工伤伤残鉴定是确定职工伤残情形的一项流程。在进行工伤伤残鉴定之前,需要鉴定当事人书写一份工伤伤残鉴定申请书,但是很多人都不了解工伤伤残鉴定书有哪些内容以及具体的格式。下面,律师365小编结合具体的案件为您整理了一份工伤伤残鉴定申请书范本供您参考。

  伤残鉴定申请书范本

  伤残鉴定申请书

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

  请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  此致

  某某人民法院

  申请人:

  年 月 日

  写伤残鉴定申请书注意事项:

  1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

  2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。

  3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。